(Please print clearly / Merci d'écrire
lisiblement) |
Buyer /A Facturer |
Ship to (if
different from buyer) / A Livrer à (si différent de l'addresse de facturation) |
Name / Nom: |
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Address / Adresse: |
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Zip/Postal Code, City / Code
Postal, Ville: |
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Country / Pays: |
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Phone, Fax, email / Téléphone,
Télécopie, email |
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Payment / Paiement |
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Credit Card Type / Type
de Carte de Credit: (circle one /soulignez) |
Visa / Master Card |
By Cheque / Par
Chèque |
Credit Card Number / Numéro de
Carte de Crédit: |
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Credit Card Expiry Date / Date
d'expiration: _____ |
Name/Nom: (as it
appears on the credit card / comme il apparait sur la carte de credit) |
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Signature: |
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